Awake operace mozku z pohledu klinického logopeda
Co to znamená awake operace mozku? A jak může být klinický logoped důležitý při těchto operacích? Může mít účast klinického logopeda při operaci mozku klíčový význam pro řečové a další důležité funkce pacienta – jako jsou třeba čtení, psaní, paměť apod? To vše se dozvíte v následujícím textu.
AWAKE operace mozku
Současná doba poznamenala neurochirurgii, stejně jako jiné obory, významným technickým pokrokem, mimo jiné chirurgickou léčbu nádorů mozku.
Při chirurgickém řešení odstranění nádorů, které jsou lokalizované uvnitř nebo v přímé blízkosti elokventních oblastí mozku, které mají vliv na řeč či na motoriku, je nutné respektovat riziko jejich poškození. Možné poškození řeči lze předpokládat při nešetrném přístupu k tumoru a odstranění tumoru lokalizovaném u praváků v levé (dominantní) hemisféře, u leváků v obou hemisférách. Před operací je nezbytné správně identifikovat korové a podkorové struktury mající vliv na řeč a na motoriku. Během operačního výkonu se předpokládá precizní mikrochirurgická technika, výborná anestezie, neuronavigace, elektrofyziologický monitoring, metody intraoperačního zobrazení a operování „při vědomí“. Jedná se o tzv. AWAKE operace mozku, kdy je anestezie vedena speciálním způsobem, kdy je pacient vyveden z hluboké anestezie v okamžiku operačního zákroku v přímé blízkosti elokventní oblasti (řeč, kognice, motorika).
Díky dodržení všech zmíněných skutečností je v dnešní době možné uspokojivě a relativně bezpečně odstranit či částečně resekovat tumory, které donedávna byly považované za neodstranitelné nebo odstranitelné s následným těžkým poškozením pacienta.
Pacienta je třeba před awake operací důkladně vyšetřit a připravit. Jedno z velmi důležitých vyšetření je vyšetření funkční magnetickou rezonancí, které využívá nepřímé zobrazení neuronální aktivity díky změnám množství deoxyhemoglobinu v krvi (zásobující aktivované kortikální oblasti). Samotné vyšetření vyžaduje pacientovu spolupráci a střídají se během něj fáze aktivní a pasivní, přičemž oboje se vyšetřuje opakovaně. Obyčejně se vyšetřuje verbální flance, naming task (pojmenování obrázků), pohyblivost jazyka, ruky a nohy. Na každém pracovišti by měl být zavedený standardní vyšetřovací protokol, který je neměnný pro všechny pacienty.
Zácvik pacienta provádí člen týmu, s výhodou to je klinický logoped .
Další příprava spočívá v přijatelném vysvětlení podstaty operace, zacvičí se jednotlivé úkony a úkoly, které bude nucen pacient během operace při vědomí vykonávat. Předpokládá se, že k operaci je indikovaný spolupracující pacient, který dosud nemá afázii nebo ji má pouze diskrétní či velmi lehkou. U afatických pacientů se tento typ operace nedoporučuje vzhledem k obtížnosti diagnostiky a zachycení momentálních poruch řeči během výkonu (neodlišíme to, co již “bylo“od aktuální momentální poruchy).
Pacient (adept k awake operaci) je po přijetí k hospitalizaci vyšetřen zavedenými logopedickými vyšetřeními kvůli zhodnocení stavu řeči. Během přípravy k operaci pak pracujeme se stejnými materiály jako u vyšetření fMRI a navíc pečlivě monitorujeme a na diktafon nahráváme pacientův projev. Zařazujeme navíc vyšetření čtení slov a vět a řízený rozhovor na téma týkající se osoby a rodiny pacienta. Snažíme se pak projev „naposlouchat“, abychom byli dobře připraveni posoudit případné změny během peroperační stimulace a monitorace. Před operací s pacientem ještě hovoří operatér, elektrofyziolog, anesteziolog a samozřejmě logoped. Součástí tohoto rozhovoru je dohodnutí se na pravidlech, postupech, signálech apod., které musí být jednoznačné a všem jasné, aby operace proběhla hladce, bezpečně a v klidu.
Samotná operace probíhá v režii zkušeného neurochirurga, anesteziologa a erudovaného elektrofyziologa. Anestezie má charakter „Asleep Awake Asleep”pacient má v první fázi „Asleep“nasazenu laryngeální masku a probíhá zvyklá anestezie, ve fázi „Awake“ je mu umožněna komunikace vyvedením z hluboké anestezie a v této fázi probíhá mapování sledovaných funkcí, pak následuje opět fáze „Asleep“, kdy operatér dokončí operaci za celkové anestezie pacienta. Je důležité, aby se elektrofyziolog a logoped účastnil ukládání pacienta do operační polohy před bezprostředním zahájením operace, to proto, aby byla zajištěná dobrá spolupráce ve fázi „Awake“ (zrakové pole, pohodlí, …). Během „Awake“ fáze je prováděna kortikální a subkortikální stimulace, která umožňuje přesné prostorové informace o lokalizaci funkce. Jedna stimulace při mapování motorických funkcí trvá 2 sekundy, při mapování řečových či kognitivních funkcí 4 sekundy. Každé místo by mělo být „testováno“ 5x, přičemž 3x musí být zjištění pozitivní. Mapování řeči by mělo být prováděno stejnými postupy jako při vyšetřování funkční magnetickou rezonancí, tedy verbální fluence a naming task, mělo by být provedeno též mapování elokventních oblastí pro čtení – jednoduchá slova, spojení dvou slov, jednoduchá věta. Je třeba respektovat určitý druh specializace řečové oblasti, však s vědomím, že existuje velká interindividuální variabilita.
Po zmapování všech sledovaných funkcí následuje odstranění tumoru za klasické anestezie. Po operaci obvykle dojde k dočasnému „zhoršení“ pacienta v důsledku otoků mozku. Po jeho odeznění je třeba pacienta kontrolně vyšetřit stran fatických funkcí, výsledky porovnat a následně, je-li potřeba, zahájit včasnou rehabilitaci řeči.
Mgr. Ivana Herejková, FN Plzeň
ukázky z operace ve FN Ostrava, foto 1 – lékař si vyznačí části mozku, foto 2 – klinický logoped testuje pacienta
Kde se např. tyto operace za účasti klinických logopedů provádějí?
v Plzni, Ostravě, Brně, Českých Budějovicích, Hradci Králové, Liberci, Olomouci, Praze, Ústí nad Labem
2. 5. 2017